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住院医师规培辅导:高血压

来源:考试资料网   2020-02-19  【

  简要病例:男性,48岁,间歇性头晕头疼2年

  自我介绍

  医生:您好,我是医大五年级实习医生,我姓李,今天来了解您的病情,希望您能合作,请问您贵姓,怎么称呼?

  主诉

  医生:您这次来主要是哪里不舒服?

  患者:头晕,头疼

  现病史

  医生:发作的时候主要是哪个部位?

  医生:症状出现多长时间了?

  医生:每次发作大概持续多久?

  医生:头晕时跟眼睛睁开闭上有关系吗?看东西转不?头疼是怎么个疼法?跟体位有什么关系吗?(鉴别神经源性)

  医生:一般出现症状的时候是一天中的什么时间,有规律吗?是不是随着昼夜,情绪有波动?

  医生:发作的时候有什么其他伴随着的症状吗?

  患者:恶心,呕吐,发烧,耳鸣,眼花,心悸

  医生:您能想起来引起头晕头疼的原因吗?

  医生:有什么能使症状改善吗?、

  医生:那些因素能使您的症状加剧呢?

  医生:来这之前去过哪治疗吗?做过什么检查,用了什么药物,剂量多少,效果如何?

  医生:起病以来觉得精神体力怎么样?

  医生:大小便怎么样?尿少吗?

  医生:饮食可以吗?睡眠怎么样?

  医生:体重减轻了吗?

  小结:您讲的很好,以上我了解了您这次得病的情况,为了诊断还想了解一下您以前的情况。

  既往史

  医生:过去得过什么病吗?比如说肾小球肾炎,一些内分泌疾病吗?(鉴别继发性高血压)

  医生:有什么手术外伤史吗?

  医生:对什么药物过敏吗?

  个人史

  医生:请问您是什么工作的?抽烟喝酒吗?

  结婚吗?

  您爱人身体怎么样?

  几个小孩?

  您父母身体状况怎么样?有没有得什么病?有没有得过这样的病?

  他们因为什么没的?

  没的时候年龄多大?

  您家庭里兄弟姐妹中有没有得病的?比如高血压,糖尿病等

  那他们有没有肥胖,高血压,高血脂等表现

  总结:好的,我想问的就这么多,您看看有没有什么需要补充的吗

  您的大致情况是

  谢谢您的合作,下面需要给你查一下体,便于更准确的了解您的情况,结束后咱们再讨论您的病

  查体:主要为心肺部检查,视触叩听(特别是心脏大小,杂音,有无心衰)

  腹部检查:视诊有无向心性肥胖,紫纹与多毛(cushing鉴别)

  听诊血管杂音,(脐两侧,背部两侧肋脊角)

  触诊有无肾脏增大及其他肿块(多囊肾,嗜铬细胞瘤)

  头部检查;有无甲状腺突眼,眼底损害

  四肢:动脉搏动和下肢水肿

  (1.症状:头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,有无恶心、呕吐、气急多数症状可自行缓解,在紧张或劳累后加重,也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。

  (1) 肾实质性高血压—-在发现血压升高时已经有蛋白表、血尿和贫血,肾小球虑过功能减退,鸡肝清除率下降—3药联合必包括ACEI或ARB

  (2) 肾血管性高血压—-进展迅速或突然加重,上腹部或背部肋脊角处科闻及血管杂音

  (3) 原发性醛固酮增多症--以长期高血压伴低血钾为主,可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿

  (4) 嗜铬细胞瘤—阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。

  (5) 皮质醇增多症(Cushing症)--向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等

  (6) 主动脉狭窄—上臂血压>下肢血压

  2.体征:体征一般较少,周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音、眼底出血等是重点检查项目。(颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音))

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